Vitamine B12: toedieningsvormen en welke te kiezen

In de schappen van apotheken en sportwinkels wordt vitamine B12 vertegenwoordigd door tientallen producten: tabletten, zuigtabletten voor onder de tong, sprays, druppels, ampullen. Op de etiketten staan verschillende namen: cyanocobalamine, methylcobalamine, hydroxocobalamine. De redactie zocht uit waarin deze vormen werkelijk verschillen, wat onderzoek zegt en hoe je niet te veel betaalt voor marketing.

Chemische vormen van cobalamine

Vitamine B12 is een verzamelnaam voor een groep cobalamineverbindingen. Ze hebben allemaal dezelfde «kern»: een corrinring met een kobaltatoom in het midden. Ze verschillen alleen in de ligandgroep die aan het kobalt is gekoppeld. Juist die groep geeft de vorm zijn naam: cyano-, hydroxo-, methyl- of adenosylcobalamine.

Cyanocobalamine is de meest stabiele en goedkoopste vorm, die al decennialang wordt gebruikt in supplementen, verrijkte voedingsmiddelen en injectiepreparaten. De cyaangroep is erin aanwezig in een microscopisch kleine hoeveelheid, die voor een gezond mens toxicologisch geen betekenis heeft. In het lichaam wordt cyanocobalamine omgezet in actieve co-enzymvormen.

Hydroxocobalamine is een natuurlijke vorm die in het lichaam ontstaat en in voeding voorkomt. Het blijft langer in de weefsels dan cyanocobalamine, daarom wordt juist deze in veel Europese landen gebruikt voor de injectiebehandeling van een tekort. In zeer hoge doses is hydroxocobalamine ook een antidotum bij cyanidevergiftiging.

Methylcobalamine en adenosylcobalamine zijn twee co-enzymvormen die rechtstreeks in de cellen werken. De eerste is nodig voor het enzym methioninesynthase (methyleringscyclus en homocysteïnestofwisseling), de tweede voor het mitochondriale enzym methylmalonyl-CoA-mutase. Fabrikanten presenteren ze vaak als «actief» en daarom beter, maar die bewering vraagt om nuancering.

Een overzicht van Obeid, Fedosov en Nexo (2015) kwam tot de conclusie dat de co-enzymvormen waarschijnlijk niet beter zijn dan cyano- en hydroxocobalamine bij de preventie of behandeling van een tekort: in de cel verliest elke vorm eerst zijn ligand en wordt daarna omgezet in het benodigde co-enzym. Met andere woorden, de «methyl» die je in een tablet doorslikt, bereikt de cel niet als kant-en-klaar methylcobalamine.

Hoe B12 wordt opgenomen en waarom dat belangrijk is voor de keuze

Voor het begrijpen van de toedieningsvormen is het belangrijker om niet de chemie van het ligand te kennen, maar de weg van de vitamine door de darm. In de maag komt B12 vrij uit de voedingseiwitten onder invloed van zuur en pepsine, bindt zich aan haptocorrine en gaat in de twaalfvingerige darm over op de intrinsieke factor van Castle — een eiwit dat door de pariëtale cellen van de maag wordt aangemaakt.

Het complex «B12-intrinsieke factor» wordt in het laatste deel van de dunne darm (ileum) opgenomen via speciale receptoren. Dit mechanisme is zeer efficiënt, maar heeft een beperkte capaciteit: per inname kan het slechts ongeveer 1,5–2 µg vitamine opnemen. Alles boven die hoeveelheid gaat slechts gedeeltelijk via de actieve route.

Er bestaat ook een tweede, passieve route — diffusie door de darmwand zonder tussenkomst van de intrinsieke factor. Deze is weinig efficiënt: ongeveer 1% van de ingenomen dosis wordt opgenomen. Maar juist deze route maakt het mogelijk om een tekort met hooggedoseerde tabletten te behandelen, zelfs bij mensen met een verstoorde aanmaak van de intrinsieke factor.

Hieruit volgt een praktische conclusie: voor een gezond mens met een normale maag is elke vorm in een matige dosis geschikt, terwijl voor iemand met atrofische gastritis, na een maagresectie of bij langdurige metforminetherapie de dosis en de toedieningsroute belangrijker zijn dan de naam van het cobalamine. Precies dat werd bevestigd door gerandomiseerde onderzoeken naar orale therapie (Kuzminski et al., 1998) en een Cochrane-review (Wang et al., 2018).

Nog een nuance — voedings-B12 is gebonden aan eiwitten, terwijl de vitamine in supplementen vrij is. Bij mensen met een verlaagde maagzuurgraad wordt voedings-B12 slechter opgenomen, terwijl de vrije vorm uit een tablet juist veel beter wordt opgenomen. Daarom raadt het Amerikaanse Institute of Medicine mensen ouder dan 50 jaar aan om een deel van de aanbevolen hoeveelheid juist uit verrijkte voedingsmiddelen of supplementen te halen.

Toedieningsvormen: tabletten, sublinguaal, sprays, injecties

Gewone tabletten en capsules zijn de meest verspreide en best onderzochte optie. De doses variëren van enkele microgrammen in multivitaminen tot 1000 µg en meer in monopreparaten. Een hoge dosis betekent niet evenredig meer opname, maar compenseert de lage efficiëntie van de passieve route.

Sublinguale tabletten en zuigtabletten worden aangeprezen als een manier om «de maag te omzeilen». Onderzoeken die sublinguale en gewone orale inname vergeleken, lieten geen wezenlijk voordeel van de route onder de tong zien: een aanzienlijk deel van de vitamine wordt toch met het speeksel doorgeslikt. Voor mensen die moeite hebben met het doorslikken van tabletten is het echter een handig alternatief.

Neussprays en gels zijn in sommige landen geregistreerd als geneesmiddelen voor onderhoudstherapie. Ze kunnen nuttig zijn voor bepaalde patiënten, maar de wetenschappelijke onderbouwing ervoor is beperkter en de kosten hoger. Vloeibare druppels en kauwvormen zijn handig voor het doseren, maar bevatten vaak suiker en aroma's.

Injecties van cyano- of hydroxocobalamine zijn de standaardbehandeling voor een ernstig tekort met neurologische verschijnselen, pernicieuze anemie bij de start van de therapie en opnamestoornissen. Dit is een procedure op recept die een arts voorschrijft op basis van de uitslagen van de onderzoeken.

Welke vorm te kiezen in verschillende situaties

Voor preventie bij iemand die zich overwegend plantaardig voedt, is de eenvoudigste oplossing een dagelijkse tablet cyanocobalamine in een lage dosis, of een minder frequente inname van een hogere dosis. Cyanocobalamine is het meest stabiel bij bewaring, daarom wordt juist deze vaker gebruikt in onderzoeken onder veganisten en in verrijkte voedingsmiddelen.

Voor oudere mensen en patiënten die metformine of protonpompremmers gebruiken, is het verstandig om eerst het B12-gehalte en de tekortmarkers te controleren. Als het tekort bevestigd is, kiest de arts tussen hooggedoseerde tabletten en injecties. De Cochrane-review liet zien dat orale doses van ongeveer 1000–2000 µg per dag qua normalisatie van het serumgehalte vergelijkbaar zijn met injecties.

Methylcobalamine is een verstandige keuze voor wie om welke reden dan ook geen cyanocobalamine wil gebruiken (bijvoorbeeld rokers of patiënten met stoornissen in de cyanidestofwisseling — daarover apart in ons artikel over contra-indicaties). Toch is het, gezien de beschikbare gegevens, niet zinvol om drie keer zoveel te betalen alleen voor de «activiteit» van de vorm.

Voor sporters bestaat er geen aparte «sport»-vorm van B12. De vitamine is belangrijk voor de bloedaanmaak en het zenuwstelsel, maar bij een normale status verhoogt extra inname het uithoudingsvermogen niet. De behoefte aan een supplement ontstaat bij een plantaardig dieet, voedingsbeperkingen of een in het laboratorium bevestigd tekort.

• Veganist of vegetariër:een regelmatig supplement met cyanocobalamine is verplicht, de vorm is bijzaak.
• Mensen van 50+ of die metformine gebruiken:eerst een test, daarna de vrije vorm van B12 uit supplementen of verrijkte voedingsmiddelen.
• Bevestigd tekort met neurologische symptomen:de behandeling wordt door een arts voorgeschreven, vaak wordt begonnen met injecties.
• Gezond mens met een gemengd dieet:extra B12 is meestal niet nodig.

Hoe je het etiket leest en de kwaliteit beoordeelt

Het eerste waar je op moet letten is de hoeveelheid vitamine in microgrammen (µg of mcg) en het percentage van de referentiewaarde. In de Europese Unie wordt op het etiket het percentage van de NRV vermeld, dat voor B12 2,5 µg bedraagt. Getallen als «40 000%» zeggen niets over de kwaliteit — ze laten slechts zien hoezeer de dosis de minimale behoefte overschrijdt.

Het tweede is de chemische vorm. Als de fabrikant niet vermeldt welk cobalamine precies is gebruikt, is dat een verontrustend signaal. Twijfelachtige producten claimen soms «plantaardige B12» op basis van spirulina of algen: die kunnen voor de mens inactieve analogen bevatten (pseudovitamine B12), die een tekort niet opheffen.

Het derde is stabiliteit. Methylcobalamine is lichtgevoelig, daarom verpakken kwaliteitsproducten het in ondoorzichtige flacons of blisters. Cyanocobalamine is stabieler, maar ook dat verdraagt langdurige bewaring op een vochtige, warme plek slecht. Let op de houdbaarheidsdatum en de bewaarcondities.

Het vierde zijn onafhankelijke kwaliteitscertificaten en transparantie over de samenstelling. Voor sporters die dopingcontroles ondergaan, is het belangrijk dat het product wordt gemaakt in een productieomgeving met controle op kruisbesmetting: B12 zelf is geen verboden stof, maar complexe «energie»-formules kunnen vreemde verontreinigingen bevatten.

Conclusies van de redactie

Tussen de cobalaminevormen bestaat geen dramatisch verschil voor iemand met een normale spijsvertering: cyanocobalamine is goedkoop, stabiel en het best onderzocht, hydroxocobalamine blijft langer in het lichaam en methylcobalamine is een acceptabel, maar duurder alternatief zonder aangetoonde voordelen.

Veel belangrijker dan de naam van de vorm is de reden waarom iemand B12 inneemt. Preventie bij veganisten, correctie van een tekort door medicatie of behandeling van pernicieuze anemie vereisen verschillende doses en toedieningsroutes.

Als je niet zeker weet of je B12 nodig hebt, begin dan met een test: serum-B12, en bij twijfelachtige uitslagen holotranscobalamine of methylmalonzuur. Dat is goedkoper dan jarenlang een onnodig supplement innemen.

We raden aan om ook onze artikelen «Wie geen vitamine B12 mag innemen», «Waarmee vitamine B12 te combineren» en «Mythes over vitamine B12» te lezen — ze vullen dit artikel aan.

Bronnen

1. Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes for Thiamin, Riboflavin, Niacin, Vitamin B6, Folate, Vitamin B12, Pantothenic Acid, Biotin, and Choline. Washington, DC: National Academies Press; 1998.
2. Obeid R, Fedosov SN, Nexo E. Cobalamin coenzyme forms are not likely to be superior to cyano- and hydroxyl-cobalamin in prevention or treatment of cobalamin deficiency. Mol Nutr Food Res. 2015;59(7):1364–1372.
3. Kuzminski AM, Del Giacco EJ, Allen RH, Stabler SP, Lindenbaum J. Effective treatment of cobalamin deficiency with oral cobalamin. Blood. 1998;92(4):1191–1198.
4. Wang H, Li L, Qin LL, et al. Oral vitamin B12 versus intramuscular vitamin B12 for vitamin B12 deficiency. Cochrane Database Syst Rev. 2018;3:CD004655.
5. Stabler SP. Vitamin B12 deficiency. N Engl J Med. 2013;368(2):149–160.
6. Green R, Allen LH, Bjørke-Monsen AL, et al. Vitamin B12 deficiency. Nat Rev Dis Primers. 2017;3:17040.
7. Carmel R. How I treat cobalamin (vitamin B12) deficiency. Blood. 2008;112(6):2214–2221.