Wie geen vitamine B12 mag innemen

Vitamine B12 wordt beschouwd als een van de veiligste vitaminen: het is in water oplosbaar en er is voor deze vitamine geen officiële aanvaardbare bovengrens van inname vastgesteld. Toch betekent «veilig» niet «geschikt voor iedereen». De redactie verzamelde de absolute en relatieve contra-indicaties, de klinische situaties waarin inname medische controle vereist, en de gevallen waarin een supplement een ernstige ziekte kan verhullen.

Waarom er voor B12 überhaupt over contra-indicaties wordt gesproken

Het Amerikaanse Institute of Medicine heeft bij het opstellen van de innamenormen geen aanvaardbare bovengrens voor vitamine B12 vastgesteld, omdat het geen overtuigende gegevens vond over toxiciteit, zelfs niet van hoge doses bij gezonde mensen. Een overschot aan de vitamine hoopt zich deels op in de lever en wordt deels via de urine uitgescheiden. Juist daarom wordt B12 zonder recept verkocht in doses die honderden keren hoger zijn dan de dagelijkse behoefte.

Contra-indicaties van een geneesmiddel worden echter niet alleen bepaald door toxiciteit. Ze houden rekening met individuele intolerantie, de bijzonderheden in de stofwisseling van afzonderlijke vormen van de vitamine, de invloed op het verloop van andere ziekten en op de uitslagen van onderzoeken. Voor de injectiepreparaten van cyanocobalamine en hydroxocobalamine staan zulke waarschuwingen in de officiële bijsluiters.

Het is belangrijk om twee situaties te onderscheiden. De eerste — een preventieve inname van kleine doses, bijvoorbeeld als onderdeel van een multivitamine: hier zijn de risico's minimaal. De tweede — langdurige inname van megadoses of een behandeling met injecties: hier hebben de contra-indicaties en waarschuwingen een reële betekenis en moeten ze door een arts worden beoordeeld.

Ten slotte hangt een aparte groep risico's niet samen met de vitamine zelf, maar met het feit dat men die «blindelings» inneemt. Iemand met neurologische symptomen kan jarenlang een supplement slikken zonder de oorzaak van zijn klachten te kennen. Dit is geen contra-indicatie in klassieke zin meer, maar een valkuil van zelfmedicatie, waarover we hieronder vertellen.

Absolute contra-indicaties

De eerste en belangrijkste absolute contra-indicatie is een verhoogde gevoeligheid voor cobalamine, kobalt of andere bestanddelen van het preparaat. Kobalt is het centrale atoom van het B12-molecuul, en bij mensen met een bevestigde kobaltallergie kunnen huidreacties optreden. Anafylaxie op B12-injecties komt zelden voor, maar is in de literatuur beschreven, daarom worden de eerste injecties meestal onder toezicht van een zorgverlener gegeven.

De tweede — de erfelijke opticusneuropathie van Leber. De bijsluiters van cyanocobalamine waarschuwen er expliciet voor dat cyanocobalamine bij patiënten met deze ziekte de atrofie van de oogzenuw kan versnellen. De verklaring wordt gezocht in een verstoorde ontgifting van cyaniden bij deze patiënten, daarom kiezen artsen bij een B12-behoefte andere vormen, in de eerste plaats hydroxocobalamine.

De derde — situaties waarin het preparaat aanvullende bestanddelen bevat die voor een specifiek persoon gecontra-indiceerd zijn. Injectievloeistoffen kunnen benzylalcohol als conserveermiddel bevatten, wat ongewenst is voor pasgeborenen. Kauwtabletten en zuigtabletten kunnen fenylalanine (uit aspartaam) bevatten, wat belangrijk is voor mensen met fenylketonurie, of suiker.

Voor een gewoon mens zonder deze aandoeningen zijn er feitelijk geen absolute verboden op het innemen van B12. Maar dat heft de relatieve beperkingen niet op, die afhangen van de dosis, de vorm en de bijkomende ziekten.

Relatieve contra-indicaties en risicogroepen

Nieraandoeningen zijn een van de belangrijkste groepen. In het gerandomiseerde onderzoek DIVINe (House et al., 2010) hadden patiënten met diabetische nefropathie die hoge doses foliumzuur, vitamine B6 en B12 (in de vorm van cyanocobalamine) kregen, een snellere daling van de glomerulaire filtratiesnelheid en meer vasculaire voorvallen dan de placebogroep. Het precieze mechanisme is niet vastgesteld; een van de hypothesen is een ophoping van cyanide bij een verminderde nierfunctie.

Bij de start van de behandeling van ernstige megaloblastaire anemie is in de bijsluiters een risico op hypokaliëmie beschreven: de snelle aanmaak van nieuwe rode bloedcellen «trekt» kalium uit het bloed. Nog een waarschuwing — polycythaemia vera: het corrigeren van een B12-tekort kan een eerder gemaskeerde polycythemie aan het licht brengen. Daarom vindt de behandeling van ernstige anemie plaats onder laboratoriumcontrole.

Rokers en mensen met een verhoogd risico op longkanker zijn een discutabele groep. In het grote cohort VITAL (Brasky et al., 2017) werd langdurige inname van hoge doses vitamine B6 en B12 in verband gebracht met een hoger risico op longkanker bij mannen, vooral rokers. Dit is een observationeel onderzoek, het bewijst geen oorzakelijk verband, maar het onderbouwt waarom megadoses zonder indicatie niet jarenlang moeten worden ingenomen.

Mensen met acne en rosacea merken soms een verergering bij hoge doses B12 — in de literatuur zijn zogenoemde «acneachtige» uitslag beschreven. De reactie is omkeerbaar na het staken, maar voor mensen die gevoelig zijn voor uitslag is dit een reden om de minimaal werkzame dosis te kiezen.

Zwangerschap en borstvoeding zijn geen contra-indicaties: de behoefte aan B12 neemt in deze periode toe, en voor vrouwen met een plantaardig dieet is een supplement bijzonder belangrijk. Toch is het raadzaam de dosis en de vorm af te stemmen met de arts die de zwangerschap begeleidt.

Wanneer een supplement de diagnostiek kan verstoren

Het innemen van B12 vóór een onderzoek kan het beeld van de uitslagen «bederven». Het vitaminegehalte in het serum stijgt snel, zelfs bij inname van tabletten, en de arts ziet mogelijk een tekort niet dat er eerder wel was. Dit is vooral belangrijk bij pernicieuze anemie — een auto-immuunziekte die een levenslange behandeling en controle vereist.

Nog een valkuil — de combinatie van foliumzuur met neurologische symptomen. Folaat kan de anemie corrigeren die door een B12-tekort wordt veroorzaakt, maar stopt de aantasting van het zenuwstelsel niet. De persoon voelt zich beter, het bloedbeeld normaliseert, en intussen schrijdt de zenuwbeschadiging voort.

Ten slotte is een hoog B12-gehalte in het bloed op zichzelf soms een marker voor lever- of myeloproliferatieve aandoeningen. Als iemand megadoses inneemt, gaat dit diagnostische signaal verloren. Daarom moet je de arts altijd op de hoogte stellen van alle supplementen die je gebruikt.

De praktische conclusie is eenvoudig: als je een onderzoek plant of al symptomen hebt die met B12 verband kunnen houden, bespreek dan met de arts of het verstandig is de start van het supplement uit te stellen tot na de bloedafname. Een paar dagen wachten schaadt meestal niet, terwijl een nauwkeurige diagnose de hele verdere behandeltactiek bepaalt.

Interacties met geneesmiddelen en een controlealgoritme

Sommige geneesmiddelen maken B12 niet gevaarlijk, maar verminderen de opname ervan, en daar moet rekening mee worden gehouden. Metformine verlaagt bij langdurig gebruik het B12-gehalte: in het gerandomiseerde onderzoek de Jager et al. (2010) werd dit aangetoond bij patiënten met diabetes mellitus type 2. Protonpompremmers en H2-receptorblokkers worden bij langdurig gebruik eveneens in verband gebracht met een tekort (Lam et al., 2013).

Lachgas («vrolijk gas»), met name bij recreatief gebruik, inactiveert B12 en kan ernstige neurologische schade veroorzaken, zelfs bij mensen met een normale vitaminevoorraad. Colchicine, chlooramfenicol en sommige anti-epileptica interageren eveneens met de B12-stofwisseling of met de respons op de behandeling.

Vóór de start van een langdurige inname van hoge doses raadt de redactie aan een eenvoudig zelfcontrolealgoritme te doorlopen en de resultaten daarvan mee te nemen naar het consult bij de arts:

1. Heb je chronische aandoeningen van de nieren, de lever of het bloed?
2. Gebruik je metformine, zuurremmers of anti-epileptica?
3. Heb je allergische reacties gehad op vitamine-injecties of op kobalt (bijvoorbeeld op metalen sieraden)?
4. Zijn er neurologische symptomen: tintelingen, gevoelloosheid, loopstoornissen, geheugenverlies?
5. Rook je en ben je van plan megadoses langer dan een paar maanden in te nemen?

Als het antwoord op minstens één vraag «ja» is, kun je het besluit over de inname van B12 het beste samen met een arts nemen, na onderzoek. Voor de overige mensen zijn preventieve doses van enkele tientallen tot honderden microgrammen, afgestemd op het dieet, meestal veilig.

Conclusies van de redactie

Er zijn weinig absolute contra-indicaties voor B12: overgevoeligheid voor cobalamine of kobalt en de opticusneuropathie van Leber (voor cyanocobalamine). Voor de meeste mensen is een preventieve inname veilig.

Tegelijk zijn er groepen voor wie megadoses zonder controle ongeschikt zijn: patiënten met nieraandoeningen, mensen met ernstige anemie bij de start van de behandeling, rokers die jarenlang hoge doses innemen, mensen die gevoelig zijn voor acne.

De meest voorkomende schade door B12 is niet toxiciteit, maar zelfmedicatie die een echte ziekte maskeert. Een test vóór het begin van de inname is de beste bescherming.

Om een volledig beeld te krijgen, lees ook onze artikelen «Vitamine B12: toedieningsvormen en welke te kiezen», «Waarmee vitamine B12 te combineren» en «Mythes over vitamine B12».

Bronnen

1. Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes for Thiamin, Riboflavin, Niacin, Vitamin B6, Folate, Vitamin B12, Pantothenic Acid, Biotin, and Choline. Washington, DC: National Academies Press; 1998.
2. House AA, Eliasziw M, Cattran DC, et al. Effect of B-vitamin therapy on progression of diabetic nephropathy: a randomized controlled trial. JAMA. 2010;303(16):1603–1609.
3. Brasky TM, White E, Chen CL. Long-term, supplemental, one-carbon metabolism-related vitamin B use in relation to lung cancer risk in the Vitamins and Lifestyle (VITAL) cohort. J Clin Oncol. 2017;35(30):3440–3448.
4. de Jager J, Kooy A, Lehert P, et al. Long term treatment with metformin in patients with type 2 diabetes and risk of vitamin B-12 deficiency: randomised placebo controlled trial. BMJ. 2010;340:c2181.
5. Lam JR, Schneider JL, Zhao W, Corley DA. Proton pump inhibitor and histamine 2 receptor antagonist use and vitamin B12 deficiency. JAMA. 2013;310(22):2435–2442.
6. Stabler SP. Vitamin B12 deficiency. N Engl J Med. 2013;368(2):149–160.
7. U.S. Food and Drug Administration. Cyanocobalamin injection, USP: prescribing information (label).